Czynniki ryzyka zdarzeń niepożądanych występujące na bloku operacyjnym

Cel pracy: Celem pracy była ocena częstości i przyczyn występowania zdarzeń niepożądanych na bloku operacyjnym w krakowskich szpitalach. Materiał i metody: Badanie przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego wśród 100 pielęgniarek i pielęgniarzy pracujących na bloku operacyjnym w 3 szpitalach w Krakowie. Narzędziem badawczym był autorski kwestionariusz ankiety, składający się z 48 pytań. W analizie statystycznej zastosowano porównanie wartości zmiennych ilościowych w trzech i więcej grupach za pomocą analizy wariancji, ANOVA lub testu Kruskala-Wallisa. Gdy takie porównanie pokazało istotne statystycznie różnice, wykonywano analizę post hoc: testem HSD Tukeya lub testami Manna-Whitneya z korektą Bonferroniego. Korelację pomiędzy dwiema zmiennymi ilościowymi analizowano wykorzystując współczynnik Pearsona lub Spearmana (Normalność rozkładu zmiennych badano za pomocą testu Shapiro Wilka).Wyniki: Poprawną definicję „zdarzenie niepożądane” znało 68% ankietowanych, a „błąd medyczny” 46%. Najczęstszym zdarzeniem niepożądanym było podanie niewłaściwego leku, bądź nieodpowiedniej dawki leku. Wymieniane przez ankietowanych przyczyny zdarzeń niepożądanych to: stres i rozkojarzenie, brak doświadczenia oraz zmęczenie. Co trzeci badany deklarował, że wie jak unikać zdarzeń niepożądanych, a aż połowa obawiała się popełnienia błędów. Nie wykazano istotnej statystycznie zależności pomiędzy wiekiem i stażem pracy a występowaniem zdarzeń niepożądanych. Liczba zdarzeń niepożądanych była natomiast zależna od wykształcenia ankietowanych - osoby po studiach licencjackich przyznawały się do większej liczby błędów niż pozostałe osoby. Nie stwierdzono zależności pomiędzy brakiem środków i sprzętu medycznego a częstością występowania zdarzeń niepożądanych.Wnioski: 1. Niewiele osób potrafi wymienić poprawną definicję zdarzenia niepożądanego i błędu medycznego. 2. Co trzeci badany deklarował, że wie jak unikać zdarzeń niepożądanych, a niespełna połowa obawiała się popełnienia pomyłek mogących być ich przyczyną. Przeszło połowa osób twierdziła, że w ich pracy wystąpiło zdarzenie niepożądane 3. Najczęstszym zdarzeniem niepożądanym było podanie niewłaściwego leku lub dawki leku, a najczęstszą przyczyną błędów - stres i rozkojarzenie, brak doświadczenia bądź wiedzy, zmęczenie, brak sprzętu i środków ochrony oraz zła komunikacja w zespole, a także podobieństwo leków oraz fakt, że lek nie jest podawany przez osobę która go rozpuszczała. 4. Liczba zdarzeń niepożądanych nie zależy od stażu pracy na bloku operacyjnym i wieku pielęgniarek ani też dostrzegalnych przez nie braków środków i sprzętu medycznego.

Aim of the study: The aim of the study was to determinate the level of frequency and reasons of occurring the adverse events on the operating theater in Krakow's hospitals. Material and methods: The study was conducted among 100 nurses working on the operating theater in 3 Krakow's hospitals by the method of diagnostic survey. In the absence of standardized tools, for the purpose of this study there was developed a questionnaire containing 48 questions. The dependence between variables was examined using: analysis of variance, ANOVA and Kruskal-Wellis test, post hoc analyze using: HSD Turkey test or Manna-Whitney test with the Bonferroni corrections. Results: Correct definition of "adverse event" was known to 68% of the interviewees, and correct definition of "medical error" was known to 46% of the interviewees. Most common adverse event was "to apply incorrect medicine" and "to apply an incorrect amount of medicine ". Given cause of those adverse events were: stress, low amount of experience and fatigue. One of three interviewees answered, that he knows how to avoid adverse events, and 50% of the interviewees is aware of causing a adverse event. There was no crucial dependence between: age of the interviewed and frequency of the adverse events, nor between seniority and assurance about avoiding adverse events. The amount of adverse events is dependence from education, people after license studies admitted to commit more adverse events than the rest of interviewees. There is no dependence between shortage of medical supplies and frequency of occurring the adverse events.Conclusions: 1. There are not many people which are able to provide a proper definition of the "adverse event" and "medical error". 2. Most common factors of occurring adverse event are: large amount of documentation and stress at work. 3. Most common adverse event was to give incorrect medicine, which was caused by stress, lack of experience or knowledge, fatigue, lack of proper protection devices and not correct communication within working teams. 4. Amount of adverse events is not dependable to seniority and age of the medical personnel, nor from conviction about avoiding them.