Reporting Adverse Drug Events in Drug Administration Process among Nursing Personnel

Introduction. Adverse events (AE) in the process of pharmacotherapy can have direct consequences on the health and life of a patient. Factors leading to AE are categorized in human and systematic ones. Among the latter ones, the most important are significant shortages of nursing staff as well as stress, fatigue and the Occupational Burnout Syndrome. Reporting of AE is a crucial pillar of prevention of adverse events in drug administration in nursing. Aim. The aim of the study was to identify and analyse the factors leading to adverse events in the pharmocotherapy process and to present methods of prevention AE. Material and Methods. The research was lead among 100 hospital nurses from Pomeranian region. A research and research questionnaire was based on the study “Attitudes and beliefs of health services about the causes and reporting of treatment errors in the British intensive care unit”. The project was conducted between January to April 2020. Results. Detailed analysis showed that the most important factors influencing the occurrence of adverse events in the drug administration are: nurses shortage (14%), stress and burnout syndrome (11%), incorrect labelling (13%). 85% of medical personnel are convinced that it is essential to monitor the situation of adverse events in drug administration. The Kruskal–Wallis test did not confirm the existence of a relationship between the: occurrence of adverse events in the area of pharmacotherapy and age (K – W = 0; p = 1), level of education (K – W = 3.6328; p = 0.3039) and work experience of the surveyed respondents (K – W = 0.3651484; p = 0.5457). Similarly, no significant relationships were found between the occurrence of adverse events and the department profile (K – W = 0.330; p = 0.5652). Conclusions. The level of education, professional experience and age are not significantly related to making mistakes in the area of drug administration; the factors that significantly affect the occurrence of AD in the area of drug administration are: reduced nursing staff on duty, performing one’s duties under stress and time pressure, insufficient variety of labels on medicinal products; the best method of prevention in the area of drug management and administration is the presence of a reporting and monitoring system; the was the majority of nurses reported the occurrence of a drug-related adverse event to the rest of the therapeutic team.

Wstęp. Zdarzenia niepożądane (ZN) w procesie farmakoterapii mogą prowadzić bezpośrednio do uszczerbku na zdrowiu bądź utraty życia pacjenta. Czynniki prowadzące do ZN dzieli się na ludzkie i systemowe. Najistotniejsze czynniki systemowe to znaczny niedobór personelu pielęgniarskiego oraz stres, zmęczenie i ogólnie pojęty Zespół Wypalenia Zawodowego. Jednym z koronnych filarów prewencji zdarzeń niepożądanych w administrowaniu lekami w pracy pielęgniarskiej jest raportowanie o ZN. Cel. Celem prowadzonego badania była analiza czynników prowadzących do ZN w procesie farmakoterapii oraz przedstawienie propozycji rozwiązań, które mogą zapobiec ich występowaniu. Materiał i metody. W badaniu wzięło udział 100 pielęgniarek/pielęgniarzy zatrudnionych na różnych oddziałach szpitalnych. W sondażu został wykorzystany autorski formularz ankiety złożony z siedmiu pytań zamkniętych, który opracowano w oparciu o badania “The attitudes and beliefs of healthcare professionals on the causes and reporting of medication errors in a UK Intensive care unit”. Badania przeprowadzono w okresie od stycznia do kwietnia 2020 r. Wyniki. Szczegółowa analiza zgromadzonego materiału pozwoliła stwierdzić, że najistotniejszymi czynnikami wpływającymi na występowanie błędów w obszarze administrowania lekami jest, zbyt mała liczba personelu pielęgniarskiego na dyżurach (14%), stres i presja czasu (11%), złe oznakowanie etykiet (13%). Ponad 85% badanych mimo braku rejestru zdarzeń niepożądanych w swoim miejscu pracy zaistniałą pomyłkę związaną z podaniem leku zgłosiła pozostałym członkom zespołu terapeutycznego. Testy z wykorzystaniem testu Kruskala–Wallisa nie potwierdziły istnienia zależności pomiędzy zmiennymi: występowanie zdarzeń niepożądanych w obszarze farmakoterapii a wiek (K – W = 0; p = 1), poziom wykształcenia (K – W = 3,6328; p = 0,3039) oraz staż pracy badanych respondentów (K – W =0,3651484; p = 0,5457). Podobnie nie wykazano istotnych zależności pomiędzy występowaniem zdarzeń niepożądanych a profilem oddziału (K – W = 0,330; p = 0,5652). Wnioski. Analiza dostępnego piśmiennictwa a także wyniki przeprowadzonych badań własnych pozwoliły na sformułowanie następujących wniosków: poziom wykształcenia, staż pracy w zawodzie oraz wiek nie mają istotnego związku z popełnianiem błędów w obszarze administrowania lekami; czynnikami, które istotnie wpływają na występowanie ZN w obszarze administrowania lekami są: zmniejszona obsada pielęgniarska na dyżurach, wykonywanie swoich obowiązków w stresie i pod presją czasu, zbyt mała różnorodność etykiet produktów leczniczych; najlepszym sposobem profilaktyki w obszarze zarządzania lekiem i jego administrowania jest obecność systemu raportowania i monitorowania; zdecydowana liczba badanych pielęgniarek zawsze raportowała występowanie zdarzenia niepożądanego związanego z lekiem pozostałym członkom zespołu terapeutycznego.