Monitorowanie zakażeń H. pylori oraz narastania oporności na leki stosowane w terapii empirycznej

Badania epidemiologiczne potwierdzają, że około 50% ludności świata jest zakażone Helicobacter pylori (H. pylori), przy czym stopień zakażenia znacznie różni się w zależności od regionu geograficznego. Wieloośrodkowe badania przeprowadzone w Polsce, w latach 2000-2003 wykazały wysoki odsetek zakażeń (58% ), co sytuuje Polskę w czołówce krajów europejskich o wysokim stopniu rozpowszechnienia zakażenia.Do najważniejszych czynników wirulencji H. pylori należy cytotoksyna wakuolizującą VacA (ang. Vacuolating cytotoxin A) oraz produkty genów zlokalizowanych w obrębie wyspy patogenności cag PAI (ang. cytotoxin-associated gene A pathogenicity island), w tym białko CagA ( ang. cytotoxin- associated gene A antigen). Polimorfizm tych czynników prowadzi do rozwoju procesu nowotworzenia w obrębie komórek nabłonkowych żołądka.Najistotniejszą przyczyną braku eradykacji zakażenia jest lekooporność szczepów H. pylori. Aby zwiększyć skuteczność terapii empirycznej, zaleca się stałe monitorowanie narastania oporności H. pylori na rekomendowane leki.Wskazania do leczenia i wytyczne dotyczące badań klinicznych oraz diagnostyki zakażenia H. pylori są opracowywane przez Europejską Grupę Badawczą Helicobacter i Microbiota (EHMSG). Najnowsze wytyczne europejskie EHMSG zostały opracowane w 2016 roku pod nazwą Maastricht V/Florence Consensus Report. W Polsce, obowiązują aktualnie rekomendacje wydane przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii (PTG-E) w 2014 roku. Celem przeprowadzonych badań było monitorowanie zakażenia H. pylori w regionie Małopolski oraz ocena wykrywalności zakażenia H. pylori w badaniu mikrobiologicznym i genetycznym bioptatu błony śluzowej żołądka na podstawie amplifikacji fragmentu genu 16S rRNA.Badania przeprowadzono w grupie 19 pacjentów zgłaszających się do poradni gastrologicznej Centrum Medycznego ,,Falck” w Krakowie. Materiałem do badań były wycinki błony śluzowej żołądka pochodzące z trzonu i antrum pobierane w trakcie gastroskopii.Zastosowanie metody mikrobiologicznej potwierdziło zakażenie H. pylori u 20,5% pacjentów, natomiast metodą PCR u 31,6%.Wyniki wskazują na wysoką częstość zakażeń H. pylori w regionie południowej Polski i są porównywalne z wynikami badań z lat ubiegłych. Zwiększa się ilość szczepów o podwójnej oporności na stosowane antybiotyki i chemioterapeutyki, co może utrudniać eradykację zakażenia.Wyższa skuteczność wykrywania zakażenia H. pylori metodą PCR w porównaniu z badaniem mikrobiologicznym wymaga kontynuacji badań, w celu możliwości wykonania obliczeń statystycznych i potwierdzenia lub wykluczenia istotności statystycznej otrzymanej różnicy wyników badań prowadzonych różnymi metodami.W badaniu lekowrażliwości szczepów H. pylori nie wykazano szczepów opornych na amoksycylinę i tetracyklinę. Odsetek oporności na klarytromycynę, metronidazol, lewofloksacynę i rifampicynę wynosił odpowiednio 25% w przypadku każdego leku.Na podstawie wykonywanych testów lekowrażliwości H. pylori na leki stosowane w terapii empirycznej zakażenia, można wnioskować, że w Małopolsce odsetek oporności na klarytromycynę jest większy niż 20%, co wyklucza stosowanie leczenia z udziałem klarytromycyny w tym rejonie, a zaleca się wprowadzenie czterolekowej terapii zawierającej bizmut ( IPP, cytrynian bizmutu, tetracyklina, metronidazol).Istnieją różnice dotyczące postępowania w zakażeniu H. pylori, pomiędzy rekomendacjami opublikowanymi przez EHMSG w 2016 i polskimi wytycznymi PTG-E z roku 2014. Aktualizacja polskich zaleceń może istotnie wpłynąć na leczenie i diagnostykę zakażenia H. pylori.

The epidemiological research confirms that 50% of the world's population is infected by the Helicobacter pylori (H. pylori) and the degree of the infection varies widely by geographic regions. Multicenter of Polish studies performed between 2000-2003 showed a high rate of infections (58%) which puts Poland at the forefront of European countries with a high prevalence of the infection.The most important H. pylori virulence factors are vacuolating cytotoxin VacA and gene products located within the pathogenicity island cag PAI including the immunogenic protein CagA. The polymorphism of these factors leads to the development of the neoplastic process within the gastric epithelial cells.The growing resistance of H. pylori strains to antibacterial drugs represents one of the major factors responsible for the failure of the eradication. In order to increase the effectiveness of the empirical therapy it is recommended that the progression of H. pylori resistance for recommended drugs was been locally monitored.Therapeutic indications and guidelines for clinical trials and diagnostics of the H. pylori infection are being developed by the European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG). The latest EHMSG European guidelines were developed in 2016- Maastricht V / Florence Consensus Report. Nowadays in Poland the obligatory procedures for the management of H. pylori infection are elaborated by the Working Group of the Polish Society of Gastroenterology (PTG-E) from 2014. The aim of this study was to monitor the H. pylori infection in the Małopolska and to evaluate diagnostic methods such as culture and amplification the fragment of 16S rRNA gene for the detection of the H. pylori in gastric biopsy specimens.Research was carried out on a group of nineteen patients admitted to the Gastrological Medical Center ”Falck” in Cracow. Materials for study were segments of the gastric musoca from the corpus and the antrum which was taken during the gastroscopy.The use of the microbiological method confirmed H. pylori infection in 20.5% of patients while in the PCR 31.6%.The results indicate a high incidence of H. pylori infections in southern Poland and are comparable with studies from previous years. The number of strains with dual resistance to antibiotics and chemotherapeutics are increasing which may make it more difficult to eradicate infection.Higher efficacy of the H. pylori detection by the PCR compared to the culture method requires follow-up studies in order to be able to perform statistical calculations and to confirm or exclude the statistical significance of the difference in results obtained by different methods.H. pylori susceptibility tests showed no strains of the resistant to the amoxicillin and the tetracycline. The percentage of the resistance to clarithromycin, metronidazole, levofloxacin and rifampicin was 25% for each drug respectively.It can be concluded that based on susceptibility testing for H. pylori strains isolated in the Małopolska are resisting to clarithromycin. The remaining percentage is greater than 20% which excludes the application of the treatment involving the clarithromycin in this area and it is recommended to introduce the quadruple therapy (IPP, bismuth citrate, tetracycline, metronidazole).There are differences in management of the H. pylori infection between recommendations published by the EHMSG from 2016 and the Polish PTG- E guidelines from 2014. The update of Polish recommendations may have a significant impact on the treatment and diagnosis of the H. pylori infection.